|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
Mẫu số: 01-TBH |
TỜ KHAI
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
|
Số sổ: |
|
A. NGƯỜI LAO ĐỘNG:
- Họ và tên: ____________________________________________ Nam £ Nữ £
- Ngày tháng năm sinh: ____/___/_____, Dân tộc: ____________ , Quốc tịch:_________________
- Nguyên quán: ___________________________________________________________________
- Nơi cư trú (Nơi thường trú hoặc tạm trú): ____________________________________________
- Chứng minh thư số: _______________ nơi cấp: ____________ ngày cấp:__________________ ____/____/________
- Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có):_______________________________________________________
- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:________________________________________________
- Quyền lợi khám chữa bệnh:
|
+ Người có công: |
Loại A: |
|
|
|
Loại B: |
|
|
+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III: |
|
|
* Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:
|
Từ tháng/ năm |
Đến tháng/ năm |
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc, nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ) |
Tiền lương, tiền công |
Phụ cấp |
Ghi chú |
|||
|
Chức vụ |
TN VK |
TN nghề |
Khác |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. THÂN NHÂN
|
Số TT |
Họ và tên |
Ngày, tháng, năm sinh |
Quan hệ |
Nghề nghiệp |
Thu nhập |
Nơi cư trú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
